Diyabetik Ayak Yaraları

Alt

Diyabetik Ayak Yaraları

Diyabetik Ayak Yarası Nedir?


Diyabetik ayak yaraları, kontrol altına alınamayan düzensiz şeker seviyelerine bağlı olarak gelişen özellikle ayak damarlarındaki dolaşım bozukluğu, diz altı atar damarlarındaki daralma, kireçlenme ya da tıkanma gibi damar hastalıkları sonucu dokunun yeteri kadar oksjenlenmemesi ve beslenememesine bağlı olarak ortaya çıkan yaralardır.



Diyabetik Ayak Yarası Nasıl Oluşur?


Bu yaraların oluşmasına neden olan diğer faktörler olarak yüksek kolesterol, yüksek tansiyon veya sigara kullanımı gibi etkenleri de sayabiliriz.

Hastanın ayak ve bacak damarlarında daralma ve tıkanma gibi dolaşım bozuklukları söz konusu olduğunda vücudun en uç bölgesindeki ayaklara yeteri kadar oksijen ve dokuları besleyen besin ögeleri ulaşamaz. Bu durum dokuların ölmesine ve hatta daha ileriki zamanda gangren oluşumuna neden olur. Tıkalı olan damarlardan dolayı, yarada oluşabilecek enfeksiyonu tedavi etme süresi de antibiyotiklerin dokulara istenilen oranda ve zamanda ulaşmaması nedeniyle uzamakta yaranın tedavisinde sorunlar ve zorluklar ortaya çıkabilmektedir.

Tedavi ve kontrol altında olmayan diyabette; bacak ve ayaklardaki sinir kaynaklı problemler hastanın ağrı, sıcaklık ve dokunma hislerinde azalmaya sebep olan Nöropatiyi ortaya çıkarmaktadır. His kaybından dolayı ayaklara batabilen çivi, iğne gibi yabancı cisimlerin ağrısının hissedilmemesi yaranın geç farkedilmesine neden olmaktadır. Bu tür farkına varılamayan yaralanmalar da diyabetik ayak yarası enfeksiyonuna zemin hazırlar ve oluşan küçük yaralar siz farkına varamadan hızla büyüyebilmektedir.

Ayaklarının üşüdüğünden yakınan ve ısınmak için ayaklarını soba veya kalorifere yaklaştıran diyabet hastalarında da yanık ortaya çıkabilmektedir.

Tırnak batmaları ağrı vermediği için, hasta enfeksiyon oluşup ayağı şiştiğinde ancak bu durumun farkına varmaktadır.

Yine Otonom Nöropatinin neden olduğu ayak kuruluğu, oluşan cilt hassasiyeti sebebiyle ayak yaraların açılmasında önemli bir risk faktördür.

Uzman eşliğinde yapılmayan ayak bakımları, tırnak kesimi veya törpülenme esnasından cilt de oluşan tahribatlar bile diyabetik ayak yarasının başlamasına neden olabilir.




Diyabetik Ayak Yaralarında Diyabet Hastalığından Neden Korkmalıyız?


Dünyada bugün yaklaşık 350 milyon kişinin diyabet yani şeker hastalığına yakalandığı belirtiliyor. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1980 yılında yayınladığı ilk küresel rapordan günümüze kadar diyabet görülme sıklığı 4 kat arttığı belirtilirken bu dramatik artışın arkasında fazla kilolu olmanın ve obezitenin yükselmesi nedeniyle Tip 2 diyabetin artmasından kaynaklandığı açıklanıyor.




• Son 12 yılda %90 artış

• 1998’de = 2,5 milyon

• 2013’te = 7 milyon

• 7 milyon DİYABET hastası = 1/5 ayak yarası

• Ampütasyonun %80’i ayak yarası

• 20 saniyede bir ayak kesiliyor

• Avrupa ülkelerindeki hastaların %13’ü Diyabet hastası

Regüle edilemeyen yani kontrolsüz şeker seviyeleri ayaklarda iki önemli soruna neden olmaktadır. Bunlardan biri Nöropati yani Sinir Harabiyeti diğeri ise Damar Harabiyeti’dir. Damar harabiyeti atar damarlarda oluşan daralma, plak oluşumu, kireçlenme yada tamamen tıkanma şeklinde olabilir. Nöropati ise farklı alanlarda farklı problemler gösteren bir hastalıktır. Örneğin ayak kaslarının zayıflamasına yol açan “motor nöropati, sıcak, soğuk, ağrı gibi his kaybına neden olan “duyu nöropatisi” ve ayaklarda kuruluk çatlak ve hassasiyete neden olan “otonom nöropati”dir. Bu problem diyabet hastalarında ayak yaralarına neden olan en önemli etkenlerdir.


Diyabetik ayak yaraları iyileşme süresi uzadıkça enfeksiyonun kontrol altına alınması zorlaşabilir. Bu durumda enfeksiyonun kana karışımıyla birlikte sepsis dediğimiz durum gelişebilir. Bu durum hastanın kaybına kadar gidebilecek tehlikeli sonuçlar ortaya çıkarabildiği gibi bazen dokudaki enfeksiyonun ilerleyerek ayak kemklerine kadar işlemesi uzuv kaybına neden olabilir. Uzun süre kontrol altına alınamayan enfeksiyon antibiyotik kullanım sürecini uzatacağı için hastanın böbreklerini de sıkıntıya sokabilir.



HbA1C Nedir? Bu Değerin Yüksek Olması Nelere Yol Açar?

"HbA1C”, diyabet hastalarında şeker seviyesinin 3 aylık ortalama değerini gösterir. Bu değerin 6,5 üzeri sonuç göstermesi diyabet hastalığı başlangıcını işaret eder. Değer 7 - 8,5 arasında ise “Kalın Damar Hastalıkları, Koroner Kalp Hastalıkları, Felç, HT, Diyabetik Ayak” 8,5 üzerinde ise “İnce Damar Hastalıkları, Göz Problemleri, Böbrek Hastalıkları, Diyabetik Ayak” hastalıklarına yol açar.

Diyabetik Ayak Yaraları Nasıl Tedavi Edilmeli?

Yara tedavi protokolü kişiye ve hastaya göre farklılık göstermektedir ve varolan ayak yarasına göre neden ya da nedenleri belirleyip onları düzeltmek, ortadan kadırmak birinci hedef olmalıdır.

 Hastanın genel durumu kötü ise yani; ağır enfeksiyon tablosu, yüksek şeker, beslenme bozukluğu, böbrek problemleri, kan seviyesinde düşüklük gibi ağır metobolik problemler var ise sorunlar geçinceye kadar hasta yatarak tedaviye ihtiyaç duyabilir. Genel durum düzeltildikten sonra yada bu tablo hiç yok ise hasta evde sağlık hizmeti yada poliklinik takibi ile yara tedavi hizmeti alabilir.

Her durumda enfeksiyonun giderilmesi, tıkalı bacak atardamarlarının açılması, şeker tedavisinin düzenlenmesi, yaranın olduğu ayağın yükten kurtarılması, yaraya uygun yara bakım örtülerinin tespit edilmesi ve bakım planı hazırlanması gerekmektedir.

 Bu süreçte tercih edebileceğimiz bir sürü alternatif tedavi yöntemi mevcuttur. Ultrasonik tedaviler yapılabilir, diyabet hastalarındaki düzensiz şeker seviyesi yaraların iyileşmesi için gereken (EGF) epidermal büyüme faktörünün salgılanmasını engellemektedir, gerekirse yaranın iyileşmesi için bu hormon dışardan yaraya verilebilir, hatta KÖK hücre bile uygulanarak yara iyileşmesi sağlanabilir. Yara iyileşmesi aşamasında cildi daha hızlı oluşmasını sağlayan farklı collagen içerikleri ya da ürünler kullanılabilir ya da bunu tetikleyen PRP, PRF gibi yöntemler tercih edilebilir.

 Plastik Cerrahi birimince enfekte ve ölmüş dokular var ise bunlar cerrahi ya da var olan özellikli cihazlarlarla yara bölgesinden uzaklaştırılmalıdır. Yaranın daha hızlı oksijenlenmesi ve iyileşmesi için destek tedavilerden olan Hiper Barik Oksijen tedavisi, ozon tedavisi gibi yöntemler yara iyileşme sürecini hızlandıracak etkili yöntemlerdendir.


Diyabetik Ayak Yarasında Antibiyotik Tedavisi

Genellikle diyabetik enfeksiyonlarda kültür ve antibiyogram öncesi ampirik antibiyotik tedavisi verilir. Yüzeyel ve hafif enfeksiyonlar için aerobik Gram (+) kokları (stafilokok ve streptokok) kapsayacak dar spektrumlu antibiyotikler tercih edilir. Gangrenli, iskemik, kötü kokulu yaralarda Gram (–)’ler ve anaeroblar eklenmiş olabileceğinden bunlara yönelik antibiyotik kullanılmalıdır. Genel olarak diyabetik ayak ülserli hastaların %40-60’ı antibiyotik tedavisi görmektedir.



Ampütasyon Kader midir? Erken Alınmış Bir Karar mıdır?

Ampüstoyan, artık iyileşmesinin mümkün olmadığı kararı verilen uzvun (parmak, ayak, bacak vb.) sağlıklı diğer dokulara da zarar vermemesi için vücuttan kesilerek alınması işlemidir.

Bazı diyabetik ayak vakalarında; damarların tıkalı, enfeksiyon düzeyinin yüksek, iltihabın tüm ayağa yayıldığı, parmağın gangren olduğu, ayağın yada parmağın artık kanlanmadığı, doku enfeksiyonunun kemiklere kadar ilerlediği bu sepeple osteomiyelit oluştuğu tespit edilerek dizaltı veya tüm bacak ampütasyon kararları alınabilmektedir.

Oysa enfekte alanın temizlenmesi çoğu zaman bu tip vakalarda çözüm olabilmektedir. Tıkalı damarların, tıkanıklık durumuna göre cerrahi ya da periferik anjio işlemleri ile açılması sağlanabilmekte varolan birçok oksijenlendirme yöntemi ile doku oksijenlenmesi sağlanarak uzuv ampütasyona gitmeden kurtarılabilmekte ya da ampütasyon seviyesi aşağılara çekilebilmektedir.

Tüm bu tedavi süreci uygulanmasına rağmen bütün yollar denenmiş ve sonuç alınamamış ise ampütasyon kararı alınmalıdır. Günümüz şartlarında yara tedavisinin sahip olduğu modern tedavi yöntemleri ile erken teşhis edilmiş bir diyabetik ayak yarasında ampütasyonları önlemek yüksek oranda mümkündür. Ampütasyon kararlarını mümkün olduğu kadar almamalı ya da önlemeliyiz çünkü bu hastalarda ilk 5 yıl içinde ikinci kez ampütasyon yapılma olasılığı %50 ve ampütasyon yapılmış hastaların yine %50’sinde yaşam süresi ortalama 5 yıl kısalmaktadır.



Diyabetik Ayak Bakımı Neden Önemlidir ?

Diyabet hastalarında eğer diyabet kaynaklı bir ayak yarası oluşmuş ve iyileşmiyorsa bu yüksek oranda ampütasyona kadar ilerleyebilecek bir süreci işaret eder bize. Diyabet hastalarının ayaklarına çok iyi bakmaları ve korumaları bu nedenle önemlidir.

Örneğin; Almanya Sağlık Sisteminde diyabet hastalarının kendi ayak bakımlarını ilgili sağlık kuruluşlarında düzenli olarak yaptırmaları “zorunlu” ve ücretsizdir. Ancak 3 ay üst üste ayak kontrol ve bakımlarını yaptırmayan hastaların bu sebeple doğacak risklerini sağlık sistemi karşılamamakta ve bu riskleri hastaların kendilerinin karşılaması gerektiğini belirtmektedir. Çünkü düzenli bakımı yapılmayan diyabetik ayakta yara açılma riski her geçen gün artmakta, yara açılan bir diyabetik ayağın tedavi maliyeti de bakım maliyetinden çok daha yüksek meblağlar tutmakta, çok daha zahmetli ve uzun tedavi sürelerine sebep olmaktadır.



Diyabetik ayak bakımında nelere dikkat edilmeli?

Diyabetik bir hastada eğer ayakta duyu kaybı gelişmiş ise hasta her akşam bir ayna yardımı ile ayaklarını; ciltte renk değişikliği, kızarıklık, kesik, su toplaması, mantar veya yeni açılmış bir yara açısından kontrol etmelidir. Hastanın fiziki durumu veya görme işlevleri bunu yapmaya uygun değilse bu kontroller bakıcısı veya bir yakını tarafından yapılmalıdır.

Hasta ayaklarını ısıtmak için soba, elektrikli ısıtıcı veya kalorifer gibi ısı kaynaklarına fazla yaklaştırmamalıdır. Sıcak su torbası ile ayaklar asla ısıtılmaya çalışılmamalıdır. Zira yaşanan duyu kaybı (nöropati) nedeniyle ayaklar yansa dahi bu hissedilmeyecek, ciddi ayak yanıkları meydana gelecektir.

Bu hastalarda akıntı ya da yaranın daha kolay farkedilmesi için genellikle pamuklu beyaz çoraplar tercih edilmelidir.

Ayakkabı seçimi de çok önemli bir konudur. Tabanı lastik ve yerden en az 3 cm yükseklikte olan, rahat, yumuşak deriden, yuvarlak burunlu, dikişsiz ayakkabılar tercih edilmelidir. Hatta mümkünse ortez protez merkezlerinde yapılacak özel ölçümler ve yürüme analizi ile bası haritalarının çıkarılma işlemi sonrasında, yükü tabana eşit dağıtacak özel ayakkabılar tercih edilmelidir. Ayrıca yüksek topuklu ayakkabılar, ucu açık veya dar ayakkabılar asla tercih edilmemelidir. Yaz aylarında kum veya çakıl kesilerinden korunmak özellikle havuz veya plajlarda çıplak ayakla gezilmemelidir.

Ayak cildi her daim nemli tutulmalıdır. Bunun için düşük üreli bakım kremleri kullanılabilir. Kuruyan ayak derileri, topuk çatlakları normalden daha hızlı bir şekilde yaralanabilmekte ve enfekte yaralar haline dönüşebilmektedir.

Ayaklar nasır oluşumuna karşı korunmalı, oluşan nasır veya sertlikler asla ponza taşı ile giderilmeye çalışılmamalıdır. Nasır ve sertlikler asla bıçak vb nesnelerle kesilmemelidir, nöropati nedeniyle his olmayacağı için kesilen yerin ne derinlikte kesildildiği farkedilemeyeceği gibi bu sebeple ortaya çıkabilecek enfeksiyon nedeniyle uzuv kayıpları da yaşanabilmektedir. Bu durumların sayısız örnekleri vardır.

Medikal Ayak Bakımı için bir ayak sağlığı merkezinden, bu işin eğitimini almış ayak sağlığı uzmanı podologlordan hizmet almak en güvenilir tercih olmalıdır. Bu merkezlerden hizmet alırken ise dikkat edeceğiniz en önemli şey kullanılan malzemelerin ve ortamın sterilizasyon ve dezenfeksiyon durumudur. Kullanılan malzemeler sizin önünüzde steril paketlerden açılmalıdır. Tırnaklar batmayı önlemek için düz ama derin kesilmemelidir.



Diyabetik Ayak Yaralarının Tedavisi için Hangi Doktora Gitmeliyim?

Diyabetik ayak yaraları hiçbir sağlık çalışanı ya da birimin tek başına tedavi edebileceği basit bir olay değildir. “BİR EKİP İŞİDİR”.

• Diyabeti kontrol altına alacak “Endokrin” ya da “İç Hastalıkları Uzmanının,

• Var olan ya da oluşabilecek bir enfeksiyon riskine karşı müdahale edebilecek “Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı”nın,

• Gelişmiş olan damar harabiyeti için “Kalp ve Damar Cerrahisi” ya da “Girişimsel Radyoloji”nin,

Gelişmiş olan damar harabiyeti için “Kalp ve Damar Cerrahisi” ya da “Girişimsel Radyoloji”nin,

• Cerrahi işlemlerle; enfekte, nekrotik dokuların temizlenmesi gerektiği durumlarda ya da flep yada greft işlemleri için “Plastik Cerrahinin”,

• Nöropati tedavisi için “Sualtı Hekimliği” ve “Nöroloji”nin,

• “Diyetisyen” ve “Ortopedi” hekimlerinin,

olduğu tüm bu branşlar ile bu branşları birbirine bağlıyan yara bakımı esnasında gelişen ve değişen süreçleri hekimlerle paylaşan modern yara bakım ürünlerine ve sektöre hakim bakımı planlayabilecek donanıma sahip eğitimli “Yara Bakım Hemşiresi” ve ayak bakımı için “Podoloğun” olduğu bir ekip tarafından değerlendirilmelidir.




Örnek Vaka 1 – Tip 1 diyabet hastalığına bağlı ayak yarası

Bir yıldır mevcut Tip 1 diyabet hastalığı nedeniyle takip edilmekte olan ve başka bir merkezde dizaltı amputasyon kararı alınan 47 yaşında erkek hasta sol ayak 2., 3., 4. ve 5. parmakları içeren nekrotizan enfeksiyon ile polikliniğimize başvurdu. (Resim 1-3)


Yapılan tetkikler sonucunda hastaya hastanemiz KVC kliniği tarafından safen ven grefti ile sol alt ekstremite by-pass cerrahisi uygulandı. Sonrasında hastaya sırasıyla parmak amputasyonları, negatif basınç sistemi, epidermal büyüme faktörü ve modern yara bakımı ürünleri ile takip uygulandı. 6 ay içerisinde uzuv korunarak  tam iyileşme sağlandı.



Örnek Vaka 2 – DM, Arter hastalığı ve kolesterole bağlı ayak yarası



DM, Arter hastalığı ve kolesterolü olan hasta, 14 aydır varolan yarası ile farklı dış merkezlerde yara tedavisi görmesine rağmen sonuç alamadığı için merkezimize başvurmuştur. Herhangi bir ürün kullanılmadan sadece EGF (Büyüme Hormonu) kullanarak yara 45 günde tamamen kapanmıştır.


Örnek Vaka 3 – Diyabet hastalığına bağlı ayak yarası


69 yaşında, 10 yıldan daha uzun süre diyabet hastası olan erkek hasta, sol ayak dizaltı ampüte olmuş, hasta koltuk değnekleri ile yürüyor. Sağ ayak üzerinede de 7-8 aydır iyileşmeyen diyabetik ayak yarası mevcut. Hastamıza ultrasonik tedavi, negatif basınç ve büyüme hormonu uygulanarak 15 gün içinde hazır hake gelen yaraya cilt yaması yapıldı. 25. günde iyileşmesi sağlandı.




DİYABETİK AYAK YARALARININ ÖNEMİNİ KONUŞTUK


TRT 1 - Halit Yere Bakan ile Hayatın Ritmi : Diyabetik Ayak Yaraları Hakkında Konuştuk

Blog


Deniz YAHCI

Yara Bakım Uzmanı Hemşire